Precisamos do DSM-5?

Precisamos do DSM-5?

Depois de termos percorrido toda uma tradição em Psiquiatria, de Pinel  ao séc. XXI – tradição que lidou com sujeitos humanos com sentimento de si e singularidades significativas, existindo em reações, estresses, processos psicóticos, neuroses e perversões - chegamos em 2013 ao admirável mundo da psiquiatria sem sujeito, do Manual Estatístico e Diagnóstico, versão 5.

O DSM-5 insere-se na moderna Psiquiatria do cérebro-mente - que se pretende ateórica a respeito da mente, estatístico-científica, cognitivo-comportamental  - enquanto nosografia descritiva que prescindiria de uma teoria do psiquismo ou de um sujeito humano e corporal a ser ouvido e visto em quanto tal.

Questiona-se todavia se esta Psiquiatria efetivamente ajuda no sofrimento dos pacientes, se ela poderia potencializar o melhor das antigas práticas de bases humanistas e filosóficas que prevaleceram até os anos 70-80 (fenomenologia, psicopatologia, psicanálise, existencialismo, além das abordagens corporais e psicossomáticas).

O desafio ao psiquiatra atual é a meu ver mesclar o legado obtido desde o Iluminismo, aonde nasce a Psiquiatria enquanto parte da Medicina (de base filosófica e empírica), até o melhor que se possa destilar do modelo atual cérebro-mente (de base neurocientífica).

Para tal desafio, contamos hoje com a poderosa e inédita potencialidade do aparato técnico e farmacológico do séc. XXI, disponível para diagnóstico e tratamento (p. ex. ressonâncias, PET-scans, estimuladores magnéticos, neurolépticos e antidepressivos modernos). Tal aparato não teria sua efetividade potencializada, se inserido numa compreensão humanista e corporal do sujeito que vai sendo desprezada na Psiquiatria no estilo DSM?

DSM ou CID?

 Carlos Rey, depondo a Sara Hassan sobre o manifesto StopDSM (ver em stopdsm.blogspot.com) do qual é signatário, inicia dizendo que a idéia principal é  “manifestar a nossa discordância com que o DSM seja o único critério de diagnose clínica: Denunciamos que, oficialmente, é necessário recorrer a uma classificação que nem é como se supõe, científica, mas política” (Rey & Hassan 2012: 2).

Penso que algum Código Internacional de Doenças é necessário, uma versão muito aperfeiçoada do atual CID-10 ou 11 (editados pela Organização Mundial da Saúde, OMS). “Classificação política”, sim, mas de políticas de saúde pública. Necessária à pesquisa clínica, sobretudo em psicofarmacologia, aos sistemas de financiamento e gestão da saúde e à comunicação internacional.

Um “CID futuro” ideal, gerado através de amplo debate transcultural, por exemplo sob os auspícios da OMS forte, deveria transcender as limitações do DSM e superá-lo no uso corrente mundo afora, influenciando as políticas de saúde pública e enfim visando o melhor atendimento ao maior numero possível.

Um CID futuro ideal poderia também ser tributário de um debate wikipédico entre os pesquisadores de sua força-tarefa mundial e a diversidade mundial dos clínicos da saúde mental. Citaria e traria correspondências com outras pesquisas, nosologias, escalas de sintomas, DSMs locais, com descrições do sofrer mental provenientes de línguas e culturas diversas, inclusive não ocidentais, buscando aliviar ou tratar os sofreres que, enfim, temos todos em comum.

Podemos assim sonhar com o CID futuro, que além de seu braço classificatório, possa também documentar as bibliotecas abertas de diálogos com as psicopatologias e nosologias contemporâneas, fenomenológicas, existenciais, psicanalíticas, psicodinâmicas, bioenergéticas, para não falar de medicinas chinesas ou indianas ou de mesmo de culturas que mal temos conhecimento, numa grande síntese antropo-psicopatológica em evolução, que assuma a necessária teorização subjacente às nosografias, convergindo todavia para um consenso classificatório final, ainda que sempre provisório, em forma de código internacional.

     

Mondo DSM...

Já o DSM-5, com seus “transtornos” multiplicando-se por métodos lobistas através de seus pesquisadores opacos (mas com acesso às publicações indexadas e aos financiamentos), mostra o pior do atual provincianismo americano, dos interesses mercantis, das escolinhas comportamentais toscas, dos vieses de uma míope pretensão a um só modo de viver a ciência e a clínica.

Estamos no mondo dos grandes congressos de psiquiatria, de siglas como APA, FDA, da exclusividade terapêutica atribuída a terapias cognitivo-comportamentais, com o pano de fundo do modelo “científico” e supostamente unificado da disfunção cerebral omnicausal e com localizações cerebrais já quase elucidadas.

Neste mondo, o Manual Estatístico e Diagnóstico americano, prestes a chegar à sua versão 5, já se tornou uma respeitável criatura intelectual de cabelos grisalhos, com projeção mundial sobretudo em farmacologia clínica; orgulhosamente gerada em alguns dos 50 estados americanos, mas de pretensão universal. Realidade: muito da pesquisa global em Psiquiatria norteia-se pelas categorias diagnósticas do DSM-4.

Se em 1952, com o DSM-II, a Psicanálise se fazia saliente em termos  tais como histeria ou neurose e em conceitos-chave tais como conflito intra-psíquico, hoje toda referência desapareceu. Duramente criticado nos anos 60-70, o DSM-II “representaria a realização institucional referendada pelo Estado e articulada aos seus dispositivos educacionais, jurídicos e de pesquisa para repressão política” (Dunker & Neto, 2011: 614). De fato: além do elo histeria-feminilidade combatido pelas feministas, somente em 1974 a homossexualidade deixou enfim de ser uma patologia catalogada, após muitos protestos.

Em 1980 surge o DSM-III, que pode ser considerado o momento de virada na Psiquiatria; cansada das querelas das ciências humanas e dos debates políticos, ela mudou completamente: ela é agora biológica, neurocientífica, supostamente já sem teorias psíquicas ou sócio-culturais subjacentes, acreditando enfim dispor, de uma vez por todas, de um “sistema de diagnóstico preciso do ponto de vista descritivo-terminológico e passível de servir de apoio para pesquisa empírico-experimental” (Dunker & Neto, 2011: 616).

Nos dias de hoje, nos corredores dos laboratórios farmacêuticos  e universitários, os psiquiatras que são a força-tarefa do DSM-5 caminham ombro a ombro com estatísticos, estagiários, zootecnistas de modelos animais, lobistas, ghost-writers, gente de eventos e financiadores, corredores onde Freud ou Jaspers já são ilustres desconhecidos.

Como parte de um credo único que agora despreza o passado, o DSM chega aos ambulatórios e consultórios modernos na forma de transtornos agora  catalogáveis e recriáveis a partir de prontuários, alimentados por questionários estandardizados e tabuláveis em pontos e escalas. Como que por coincidência, os psiquiatras americanos ficam assim resguardados dos processos de má-prática típicos do país, graças à documentação e a “evidência” que é gerada neste estilo de clínica.

Fechando o círculo, o enorme marketing da brain-pharma assegura o contato dos clínicos com os novos produtos, que geram prescrições de medicamentos caros com vieses óbvios contra o bem estar do paciente, que passou agora a ser bipolar ou hiperativo... quinze vezes mais que em 1980? Ou ser portador de novos transtornos de impulsos ou tiques recém-elencados, além de múltiplas “co-morbidades”? Muitas mais pessoas precisam de muitos mais tratamentos...

Anedota ou não, a julgar pela leitura feita por auditores das proposições do Comitê para a Proposição de Novos Transtornos do DSM-5, boa parte da população teria um novo diagnóstico DSM-5, de transtorno hiper-sexual se pensasse ou fizesse sexo algo como mais de 6 horas por semana, e hipo-sexual com menos de uma hora por quinzena.

Tanto quanto os críticos do óbvio conflito de interesses nas pesquisas de psicofarmacologia clínica patrocinados pela indústria farmacêutica, o movimento StopDSM  tem plena razão em criticar o mal uso, uso reificado e/ou perverso da Estatística e enfatizar a dimensão verdadeiramente clínica do diagnóstico em Psiquiatria, que diz respeito à singularidade de um sujeito humano. O que quer dizer afinal ser portador de transtorno hipo ou hiperssexual? Seria pertinente iniciar imediatamente Viagra ou Broxol XR?

CID futuro ideal

Apesar da hegemonia atual desta psiquiatria no estilo DSM-5 e seu entorno neo-liberal em crise, acredito que precisamos de um Código Internacional de Doenças (CID) futuro. Contra Carlos Rey, mas sem desqualificar práticas clínicas da singularidade, como a psicanálise ou análise existencial, acredito que também necessitamos de critérios estatísticos, epidemiológicos e um estilo científico de pesquisar que não pode prescindir, ao menos na dimensão da saúde pública, de uma necessária unificação descritiva e de uniformização de nomenclaturas, tais como as de um CID ou DSM.

Mesmo como instrumento de um aspecto pouco relevante da clínica de sujeitos singulares num vínculo médico-paciente, aquele da relação do profissional com sistemas de saúde públicos ou privados, ter um código internacional para relatar cada atendimento tornou-se realidade incontornável no modelo de assistência praticado no mundo ocidental.

Já a indicação de medicamentos psiquiátricos, ainda que limitada pela prática atual de tratamento de sintomas ou síndromes - como benzodiazepínicos para sintomas ansiosos ou antidepressivos para síndromes depressivas - deveria ser idealmente norteada por uma psicopatologia respondendo por categorias nosográficas mais cada vez mais precisas, consensuais, uniformes e delimitadas, tais como as de um CID futuro.

Todavia, hoje muitas indicações farmacoterápicas já são feitas em função de diagnósticos DSM-IV questionáveis que a meu ver não beneficiam o paciente, sancionando por exemplo a hiperinflação de bipolaridades tratadas com anticonvulsivantes ou hiperatividades tratadas com anfetaminas caras.

Não obstante, toda a pesquisa clínica com psicofármacos depende de uma nosografia estabelecida, por exemplo para se comparar diferentes fármacos em função de sua  indicação para categorias diagnósticas claramente delimitadas (p. ex. lítio e anticonvulsivantes no leque clínico das bipolaridades do humor), bem como para comparar o espectro de ações de um fármaco em diferentes categorias diagnósticas (p. ex. espectro de ação de antidepressivos e neurolépticos atípicos).

Assim, questiona-se também se o recorte de efetividade de certos fármacos não possa delimitar grandes categorias sindrômicas e diagnósticas (p. ex., determinados perfis clínicos ansiosos e depressivos altamente responsivos a tais ou tais antidepressivos, que possivelmente partilham circuitarias neuronais e neurotransmissores em comum).

.Também a pesquisa das bases neurocientíficas da Psiquiatria depende de uma boa nosografia, com o estabelecimento de correlações entre alterações microanatômicas-funcionais, respostas farmacológicas e alterações psíquicas específicas.

Até mesmo a delicada pesquisa de eficácia de psicoterapias depende de como entendemos e nomeamos, ao longo do tempo, o que é o sofrer e o fruir humanos. Mas para definir “eficácia” de uma psicoterapia precisamos  além das nosografias, recorrer à psicopatologia e mesmo à filosofia, notáveis ausentes na formação do psiquiatra atual no modelo DSM. Que critérios estatísticos definiriam o que é afinal uma psicoterapia eficaz?

Diagnóstico e prognose além do CID

Sara Hassan, lendo meus argumentos sobre a necessidade de um sistema nosográfico e classificatório, comentou que mesmo dispondo-se de um CID ideal existe o risco de hipertrofia deste modelo diagnóstico classificatório, segregando ou diluindo outros enfoques, tais como a psicanálise.

Do meu lado, refleti que tal comentário entra em sintonia com a tese que emergiu a partir da minha reflexão sobre o DSM-5, a saber, que paralelamente a um diagnóstico ao estilo CID se possam formular diagnósticos da singularidade, evolutivos, dependentes de observação e elaboração concomitantes e continuadas, no seio de um vínculo, como é proposto pela psicanálise e pelas psicoterapias que contemplam um sujeito singular.

No contexto de um atendimento psiquiátrico mínimo, envolvendo apenas farmacoterapia e pouco tempo junto ao paciente - como é regra na saúde gerenciada, pública ou privada - diagnósticos da singularidade nem sempre são factíveis e o tratamento consiste apenas no seguimento de um protocolo que tem como premissa um código CID. Mesmo diagnósticos do eixo II do sistema DSM (de personalidade), ou do eixo IV (contextos psicossociais), não tem como ser realizados com rigor quando o atendimento é mínimo, em tempo e em vinculação terapêutica.

Em condições mais favoráveis de tratamento, quando se pode efetivamente estabelecer um vínculo terapêutico e dialogar com o paciente ao longo de muitas sessões, diagnósticos da singularidade são possíveis e desejáveis, implicando em tratamentos mais efetivos.

Isto é o que busco na minha clínica, que conjuga farmacoterapia, orientações sobre modus vivendi adequados e psicoterapia. Além de um diagnóstico psiquiátrico convencional, como os códigos CID, procuro estabelecer diagnósticos da singularidade do paciente, que particularizam e assim dão maior eficácia às medidas de tratamento, farmacológicas, psicoterápicas, além da ênfase às orientações gerais para promoção da saúde.

Estes diagnósticos da singularidade - psicodinâmicos, do grau de resiliência, da capacidade de enfrentamento (coping) e do bom funcionamento egóico, da estrutura e funcionamento cognitivo, emocional, familiar e vincular, do sistema de crenças sócio-culturais, dos sentidos dados à própria existência presente e passada – são de certo modo semelhantes aos critérios diagnósticos “clínicos” descrito por Carlos Rey no contexto psicanalítico:

 “Clínica é a observação, estudo, análise do paciente, da sua história e do seu relato (...) como tem vivido sua vida, (...) sua experiência”. Obtém-se assim junto e com o paciente um saber clínico, um prognose, “...fruto da transferência, do trabalho conjunto, da elaboração do paciente, da escuta do profissional” (Rey & Hassan 2012:4).

Todavia, os critérios “clínicos” de Rey tem a especificidade da clínica psicanalítica, enquanto meu conceito de diagnósticos da singularidade tem outro foco, mais egóico e que se faz no vínculo médico-paciente e psicoterápico, abarcando dimensões que incluem diagnósticos médicos gerais, da história e cultura familiar, sócio-culturais, da personalidade, dos recursos lógicos, emocionais e atitudinais e das capacidades de mudança e  insight.

Não obstante, o diagnóstico amplo que proponho abarca e coincide - no benefício do paciente que teria assim melhor tratamento – com a posição de Rey: “nós, os psicanalistas, reivindicamos a subjetividade e portanto a diversidade de maneira de ser e de estar no mundo, de sentir, de pensar, definitivamente de viver, curtir e sofrer” (Rey & Hassan 2012:3).

 

A busca de uma compreensão do paciente em sua singularidade visa enfim ter por conseqüência  em uma conduta médica ideal, isto é para a proposição de um mix de medidas e regimes de tratamento adequados àquele paciente singular, no antigo espírito da medicina hipocrática; “a ação curativa dependerá de um triplo ‘que’, que doença, que doente, que remédio” (Carvalho 2004: 58).

Ressonâncias com o Manifesto de Barcelona e M. Foucault

Assim como os signatários do Manifesto de Barcelona, documento-referência do movimento “StopDSM - como critério único de diagnose clínica” (veja em stopdsm.blogspot.com.br), também sou contra as “certezas clínicas” dadas por “gestores e investidores dos sistemas de saúde”, que começam com a razoável idéia de mínima normatividade necessária, mas logo se tornam certezas cínicas, verdade única, modelo coercitivo onde “tudo é para o paciente, sem o paciente”. Seria porque um “saber sem sujeito é desde logo um poder sobre o sujeito”?  (Manifesto de Barcelona, 2011).

Reencontramos assim no DSM-5, sob o disfarce de cientificismo ideologicamente neutro, o biopoder postulado por M. Foucault em versão contemporânea, o mesmo biopoder exercido desde fins do séc. XVIII sobre os “processos biológicos ou bio-sociológicos das massas humanas”.

 Reencontramos o biopoder potencial da Medicina, “saber-poder que incide ao mesmo tempo sobre o corpo e sobre a população, sobre o organismo e sobre os processos biológicos e que vai, portanto, ter efeitos disciplinares e efeitos regulamentadores” (Foucault 2005: 302).

Assim, se precisamos minimamente de códigos de doenças e protocolos diretivos de tratamento, que saibamos como e a quem atendem e a quem deveriam atender, pois tanto como os proponentes do Manifesto de Barcelona, “não consideramos que as classificações e tratamentos possam ser neutros em relação às teorias etiológicas e ao mesmo tempo ser neutros a respeito das ideologias de controle social e de interesses que não são clínicos”.

Ora, desde Hipócrates, o interesse central do praticante da clínica é o paciente. Daí a meu ver a discordância de tantos profissionais da saúde mental com o DSM enquanto “critério único de diagnose” e a insistência na pluralidade dos diagnósticos clínicos em psiquiatria, na preservação da tradição da psicopatologia e da ética médica.   

Ressonâncias com o manifesto de Buenos Aires

O Manifesto de Buenos Aires originou-se de debates em torno da patologização da infância e da juventude, em 2011. Significativamente, este outro manifesto-referência do movimento StopDSM enfatiza os riscos do etiquetamento precoce e das estigmatizações potenciais conseqüentes a diagnósticos no estilo DSM, correlata à ausência de compreensão de um jovem singular em sofrimento psíquico, nos seus contextos vinculares, familiares e sociais.

Citando este manifesto (ver em “stopdsm.blogspot.com.br”), enfatizo que: “um Manual como o DSM (...) que não leva em conta a história, nem os fatores desencadeantes ou o que subjaz a um comportamento, obtura as possibilidades de pensar e de se interrogar sobre o que ocorre a um ser humano”.

Com isto “se solapam as determinações intra- e intersubjetivas do sofrimento psíquico” e, como novamente observamos, se compromete “a realização de um tratamento adequado a cada paciente” (grifo meu).

No mesmo golpe, acrescentaria ainda, se pode penalizar com um conjunto de transtornos-rótulos quase todo o jovem que em algum momento evolutivo apresentar um comportamento que se julga destoar da norma disciplinar; temos aí um biopoder de enorme potencial autoritário.

Ressonâncias com o Manifesto de S. João del Rey

Neste manifesto conjunto de instituições universitárias brasileiras (ver stopdsm.blogspot.com.br), faz-se uma detida crítica do DSM-5 a partir de sua fundamentação epistemológica frouxa e de seus vieses políticos, econômicos e doutrinários, que culminam simultaneamente no alijamento de toda a tradição em psicopatologia e na “patologização da existência”, como também assinalado nos manifestos de Barcelona e Buenos Aires.

Cito: “Os promotores dos DSM’s confundem quantificação (estatística) com inteligibilidade científica”; isto a ponto de, como lemos no manifesto, um psiquiatra americano ter em 1984 decretado, ao estilo de F. Fukuyama, o fim da história da Psiquiatria, pois o DSM “teria vencido a batalha científica em relação aos outros sistemas e teorias diagnósticas e psiquiátricas”.

A “vitória” nesta batalha pode todavia não representar (alívio...) o fim da história da Psicopatologia, agora feita tabula rasa, mas é infeliz e patente que a hegemonia da visão de mundo DSM “acaba por impedir que se faça uma discussão séria sobre o que é o normal e o patológico”.

Se esta vitória é ou não de uma aliança entre os partidários da etiologia puramente biológica, os interesses mercantis e um dissimulado biopoder que se apodera do sofrimento psíquico, o resultado é um manual que cataloga fenômenos psíquicos  “sem preocupação em saber como surgem, porque surgem, como se articulam entre si e, principalmente que função podem desempenhar para determinado sujeito”.

 Inúmeras conseqüências derivam disto. Reitero apenas que a pretensão a uma Psiquiatria sem referência a um “sujeito e sua singularidade sintomática” só pode resultar em tratamentos piores aos pacientes reais, com seu foco em abolir sintomas inventariados, que seriam expressões de meras disfunções cerebrais e não de complexas formações simbólicas no contexto de uma existência humana.

Enquanto isto na América...

Nos EUA, exceto por grupos minoritários, sobretudo de psicólogos (ver p. ex. http://www.ipetitions.com/petition/dsm5) e críticos culturais ao estilo europeu, o tom médio das discussões sobre o DSM-5 não é de questionamento às fundações epistemológicas, clínicas e psicopatológicas dos manuais estatísticos - como vimos acima - mas apenas de convocação a revisões e reformas, sobretudo em definições de transtornos com óbvios exageros e vieses.

Assim, em entrevista ao jornal Folha de São Paulo em fevereiro de 2012, A. Frances - o relator-chefe do DSM-IV em 2000 e hoje um dos críticos mais ouvidos sobre o DSM-5 (Frances 2012a) - faz pertinentes críticas ao DSM-5, enfatizando seus elos com a indústria farmacêutica e com pesquisadores opacos ultra-especializados e distanciados da clínica com pessoas reais.

Já em maio de 2012 o mesmo Frances comemora a retirada de alguns dos transtornos propostos mais controversos do DSM-5, tais como “risco de psicose”, ou “depressão em período de luto”, mas mantém afinal o que parece ser o espírito de mero reformismo do texto. Veja “Wonderful News: DSM-5 Finally Begins Its Belated and Necessary Retreat “ (Frances 2012). Confira o próprio site da força-tarefa do DSM, da American Psychiatric Association, APA, em www.dsm5.org.

De modo geral, parece que entre os psiquiatras americanos acredita-se nas “evidências” facultando o uso generalizado e acrítico do DSM e em uma gradual auto-correção da confiabilidade e cientificidade das futuras revisões do manual, sem questionamentos como os propostos pelo StopDSM.

Assim, contra este DSM-5 volto a contrapor um CID futuro com um restrito braço classificatório colocado em seus limites utilitários (epidemiológicos, administrativos, de pesquisa); sem apequenar a clínica em prejuízo dos pacientes, sem menosprezar a tradição psicopatológica, considerando detidamente os múltiplos efeitos políticos de uma nosografia onipresente, afinal em benefício ou não das pessoas em sofrimento psíquico.

  

A volta do venerável problema cérebro/mente: a proposta do interacionismo psicofísico

Nestes últimos parágrafos, postulando que uma nosografia deve dialogar com alguma teoria psicopatológica e que esta deve ser enfim tributária de uma teoria da mente e do psíquico, esboçarei algumas conseqüências da assunção de um interacionismo psicofísico de mão dupla na explicação da origem de sintomas em psiquiatria, tanto contra o estilo DSM (disfunção biológica) quanto contra a causação estritamente psíquica e simbólica (exclusivamente conflitos intra e extrapsíquicos).

Vimos que se no espírito do DSM, listas de sintomas são “expressões de meras disfunções cerebrais e não de complexas formações simbólicas no contexto de uma existência humana”, seria supostamente possível desconsiderar o incontornável problema dos elos entre cérebro, mente e psiquismo, objeto das Ciências Cognitivas. Conceitos como “formações simbólicas”, “representações mentais investidas de afeto” ou qualquer arcabouço de teoria psíquica seriam assim desnecessários para a Psiquiatria?

Do mesmo modo se podem desconsiderar os eventos cerebrais, cada vez mais documentados, ao se pensar o sofrimento  psíquico somente em termos do complexo simbolismo afetivo humano. Assim, C. Rey, reivindicando o justo lugar para a subjetividade quer “a psique como sinônimo de ‘mental’, não de ‘cerebral’ (...)...reivindicamos a causalidade psíquica nos conflitos, problemas e sofrimento psíquico” (Rey & Hassan 2012: 3).

Ora, a meu ver as assertivas acima não são incompatíveis entre si e com o que as Ciências Cognitivas nos permitem afirmar, desde que não haja a pretensão de ser ateórico como nos DSMs e que se assuma alguma posição quanto ao venerável problema filosófico das relações entre o corpo/cérebro e a mente/psíquico. A meu ver, não há só causalidade psíquica; genética e acúmulo de proteínas anormais também estão implicados no sofrimento psíquico. Seria uma questão de proporção em cada caso clínico real.

Assumir um interacionismo psicofísico, além do mero paralelismo psicofísico, permite imaginar um vice e versa da causalidade, tanto do físico sobre o psíquico (p. ex. doença de Alzheimer, biológica, e suas repercussões vivenciais), quanto do psíquico sobre o físico (caso das conversões histéricas, doenças psicossomáticas e das doenças auto-imunes em algum grau).

De modo mais realista, há que se assumir uma interação complexa e em proporções continuamente variáveis entre “nature” e “nurture”, p. ex. entre repetição gerando hábito (princípio das redes neurais) e hábito gerando repetição (masoquismo, compulsividades). Mais ainda, podemos imaginar causações genéticas, ambientais, neurodegenerativas, psicodinâmicas e sócio-culturais retroalimentando-se mutuamente, de modo a criar estas singularidades imprevisíveis que são os sujeitos humanos.

Deste modo, é possível conceber correspondências entre causações biológicas e psíquico-culturais em Psiquiatria e postular respostas para  “o problema da universalidade das formas do patológico” enfocado pelas psicopatologias (Dunker & Neto 2011:617), fazendo-as derivar do imbricamento complexo entre causações biológicas, psíquicas e culturais.

Ficariam assim no mesmo plano “a universalidade biológica das modalidades do patológico baseada em perturbações genéticas, endócrinas, neuroquímicas, anatômicas” e “o que há de universal entre ou nas culturas, por exemplo, estruturas familiares, funções de personalidade, gramáticas simbólicas”.

Do mesmo modo, equaciona-se o problema “da evolução do patológico”, tanto na história das culturas (p. ex., a dramática passagem das conversões observadas por Charcot às anorexias e bulimias atuais, no contexto das histerias descritas pela Psicanálise) como no sujeito singular (p. ex. o embate de forças no ego tomado por disfunções cognitivas ou por alucinações e delírios que caracterizam a psicose crônica com e sem tratamento; lembramos aqui o famoso Caso Schreber analisado por Freud).

Para Dunker & Neto (2011) estes dois difíceis problemas, da universalidade e da evolução das patologias mentais, devem ser respondidos por qualquer Psicopatologia que aspire servir de base à Psiquiatria. Infelizmente são reflexões dos quais a weltanschauung ao estilo DSM e das linhas organicistas mais filosoficamente tacanhas nos afastam cada vez mais.

Referências

Colluci, C. & Garcia, R. (2012) Novo manual de diagnóstico provoca guerra na psiquiatria, Folha de São Paulo de 05/02/12, capturado em 26/05/12 em http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/1043956

Carvalho, C. C. (2004) Do poder das palavras às palavras do poder, Revista Portuguesa de Psicossomática vol. 6, nº 1 (55-62).

Dunker, C. & Neto, F. (2011) A crítica psicanalítica do DSM-IV – breve história do casamento psicopatológico entre psicanálise e psiquiatria. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol. 14, pags. 611-626.

Foucault, M. (2005) Em defesa da sociedade. São Paulo: Martins Fontes.

Frances, A. (2012) Wonderful News: DSM-5 Finally Begins Its Belated and Necessary Retreat, Psychiatric Times, capturado em 26/05/12 em http://www.psychiatrictimes.com/blog/frances

Frances, A. (2012a) Propostas de mudança no manual da psiquiatria são ‘inconseqüentes’, diz especialista, Folha de São Paulo de 05/02/12, capturado em 26/05/12 em http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/1043918

Manifesto de Barcelona, capturado em 7 maio de 2012, em http://www.stopdsm.blogspot.com.br .

Manifesto de Buenos Aires, capturado em 7 maio de 2012, em http://www.stopdsm.blogspot.com.br.

Manifesto de S. J. Del Rey, capturado em 7 maio de 2012, em http://www.stopdsm.blogspot.com.br.

Rey, C. & Hassan, S. (2012) Por uma psicopatologia clínica não estatística; sobre o manifesto stopDSM, Carlos Rey entrevistado por Sara Hassan (pags. 1-5). 

www.dsm5.org., site oficial da força-tarefa do DSM-5, capturado em 12 maio 2012.

Open Letter to DSM-5, em http://www.ipetitions.com/petition/dsm5,  no site oficial da American Psychological Association, capturado em 1 junho 2012.

pharmakon e vínculo

Pharmakon e vínculo; melhorando a farmacoterapia psiquiátrica

Breno Serson (Grupo de Estudos sobre psicanálise e psicofármacos, brenoserson@terra.com.br)



Resumo: A partir do conceito grego de pharmakon, que unifica o uso de uma substância medicamentosa às orientações gerais do tratamento dadas pelo médico, explora-se como melhorar a adesão e os resultados dos tratamentos psicofarmacológicos. Com base em uma retórica derivada da antiga ars medica e a partir das transferências iniciais da relação médico-paciente, busca-se um vínculo com o paciente que propicie uma aliança terapêutica, melhorando assim a eficácia da farmacoterapia psiquiátrica.
Unitermos: pharmakon, vínculo, retórica, transferência, psicofármacos.


Title: pharmakon and binding: improving psychiatric pharmacotherapy
Summary: From Greek’s conception of pharmakon, which unifies the use of a therapeutic substance to general guidelines of a treatment given by the physician, we explore how to improve adherence and outcomes of psychopharmacological treatments. Based on the ancient ars medica rhetoric and departing from initial transference phenomena within the physician-patient relationship, we seek a binding with the patient, allowing a therapeutic alliance and thus improving the effectiveness of psychiatric pharmacotherapy.
Key words: pharmakon, binding, rhetoric, transference, psycopharmacotherapy.

Título: pharmakon y vínculo: mejorando la eficácia de la farmacoterapia psiquiátrica
Resumen: A partir del concepto griego de pharmakon, que unifica el uso de una substancia medicamentosa a las orientaciones del tratamiento dadas por el médico, se explora como mejorar la adhesión y los resultados de los tratamientos. En base a uma retórica derivada de la antigua ars medica y a partir de las transferencias iniciales de la relación médico-paciente se busca um vínculo con el paciente que propicie uma alianza terapéutica, mejorando la eficácia de la farmacoterapia psiquiátrica.
Unitermos: pharmakon, vínculo, transferência, psicofármacos.


“Sócrates: A medicina tem, de certo modo, o mesmo caráter da retórica.
Fedro: Como?
Sócrates: Em ambas é necessário analisar uma natureza (physis): a do corpo em uma, a da alma na outra, não somente como uma rotina e a uma prática, mas como uma técnica (téckné), para ministrar ao corpo remédios e alimentos e produzir assim, nele, saúde e força; e para a alma, raciocínios (lógoi) e ocupações justas para lhe transmitir a convicção que queiras e a virtude que é desejável”. Fedro (Platão 2005: 257).



Uma acepção de pharmakon
No enorme legado da medicina hipocrática encontramos o conceito de pharmakon, citado por Platão no Fedro e retomado, em múltiplas acepções em Derrida (Derrida 2005: 72; veja também Coura 2002). No presente texto, pharmakon é uma substância, vegetal, animal ou mineral que uma vez ingerida ou aplicada sobre uma pessoa - e indissociada da palavra do médico que a prescreve - tem um de três efeitos segundo a dose: (i) é inócua; (ii) age como um medicamento; (iii) age como um veneno.
Nesta acepção médica, nem a cicuta que mata Sócrates, nem a planta ou areia sem ação terapêutica, aplicadas pelo charlatão, são pharmakon.
Nenhuma substância medicamentosa é o melhor pharmakon possível sem o vínculo de confiança entre médico e paciente, sem a suave e paciente retórica que convence o paciente da pertinência (ou inevitabilidade, na falta de melhor) de usar certa substância no alívio ou cura do que o aflige, ou o que o afligirá certamente se não tratado (ex: hipertensão arterial assintomática).
Não temos um bom pharmakon sem as palavras de orientação sobre dosagens, tempo de uso, efeitos colaterais, expectativas e riscos do tratamento e, sobretudo, sem que o paciente valide e qualifique o diagnóstico e a conduta do médico.
Tais palavras sobre posologia e efeitos esperados dos medicamentos são, todavia, apenas partes da “palavra afetiva empenhada” que pode definir o pharmakon. O diálogo do médico com a pessoa que se torna paciente já é o início da prescrição do medicamento. Assim, o produto comercial hoje comprado em uma drogaria pode chegar a ser pharmakon quando associado à palavra e à relação emocional com o médico.
O pharmakon só existe plenamente quando o paciente usa a medicação (e também a dieta, ginástica ou cirurgia) do modo que o médico acredita ser a melhor, convencendo através da melhor retórica o paciente a agir terapeuticamente em próprio favor e dos seus.
Para isto o médico percorre junto ao paciente o clássico ciclo da consulta: investiga sintomas e sinais do paciente, configura síndromes, formula uma hipótese diagnóstica e assim um prognóstico, propondo enfim um tratamento, do qual pode fazer parte a substância medicamentosa.
Na medida do possível, o médico deve partilhar com o paciente o raciocínio clínico envolvido no ciclo da consulta, bem como a conclusão deste raciocínio (lógos), isto é, o diagnóstico e tratamento propostos. No contexto de uma relação humana benevolente, o paciente se convence a tomar o pharmakon na posologia adequada, dispõe-se a monitorar junto ao médico os efeitos terapêuticos e colaterais, retorna às consultas e... melhora.

Um pouco de Filosofia na clínica
Acredito em um pragmatismo médico enquanto soma das conseqüências benéficas sobre o paciente, provocadas pela ars rethorica do médico. Clinicar ganha assim a influência da leitura que faço de C. S. Peirce, que por sua vez relê os filósofos medievais e o espírito aristotélico da primeira ciência.
Considero o belief peirceano ponto de partida para atitude do paciente na adesão ao tratamento, já que este é constituído pelas “...conseqüências práticas pensáveis como resultante necessariamente da verdade da concepção” (Peirce 1980: 7). Se meu belief é que a concepção “pôr a mão no fogo” danifica o corpo e dói muito, entre outras conseqüências...
A rethorica, como Peirce chama a parte mais complexa de sua Lógica, passa a ser parte do pharmakon aplicado pelo médico, a serviço do compromisso ético com o bem-estar do paciente (cf. o que diz Sócrates na epígrafe).
Tal é a teckné do encontro eu-tu, lógico e afetivo, instrumentando a prática da clínica cotidiana.
Almeja-se o melhor tratamento possível, partilhando o raciocínio clínico com o paciente, em suas premissas e conclusões, adaptando-as ao universo cultural de cada um, e assim fazendo o paciente entender os prós e contras de cada fase ou medida do tratamento. O tom afetivo e beneficente ao paciente é o que funda a aliança terapêutica em um vínculo e que garante a adesão ao tratamento, por mais sofrido que seja o padecer e mais amargo que seja o remédio.
Como o médico no Platão das Leis, almeja-se “...instruir o paciente... sem nada prescrever-lhe até que tenha conseguido convencê-lo da necessidade disto; e então, ajudado pela persuasão, tranqüiliza e prepara continuamente o seu doente, até conseguir levá-lo pouco a pouco à saúde”. (Platão, apud Coura 2001: 72).

Pharmakon e clínica psiquiátrica atual
Pela primeira vez na história dispomos de medicamento que alteram dramaticamente o curso clínico natural de depressões uni- ou bipolares (por exemplo o lítio e a fluoxetina, introduzidos em 1949 e em 1988, respectivamente), mudando potencialmente a vida dos pacientes antes condenados a recorrências e cronificações.
Mais de 2500 anos depois da escola hipocrática, o psiquiatra que hoje prescreve fluoxetina, lítio (ou o último lançamento em “estabilizador do humor”...) se defronta na plenitude com a questão do pharmakon. Na nova era do medicamento psiquiátrico eficiente, a diferença entre a melhor melhora possível, o resultado pífio ou a piora (por não tratar adequadamente) subordina-se significativamente ao efeito pharmakon que o médico possa proporcionar ao medicamento.
Isto é particularmente importante no tratamento de quadros ansiosos e depressivos - como TOC, fobias, ansiedade tônica (TAG) ou fásica (pânico) e de depressões de vários matizes, que compõem a maior casuística da minha prática clínica nos últimos quase 15 anos.
Tratar tais quadros supõe adesão a um tratamento farmacológico longo (da escala de meses ou anos), lidando com incertezas nas respostas terapêuticas, com efeitos colaterais, com situações de crises psicológicas, com necessidades de aumentos e diminuições de doses; tudo isto, idealmente, deve ser pesado por médico e paciente na aliança terapêutica.
O tratamento dos quadros ansiosos e depressivos compreende também medidas gerais multidisciplinares e não farmacológicas (psicoterapia, mudanças de estilo de vida, etc.), medidas que garantem melhores prognósticos em longo prazo que o tratamento somente farmacológico.
Mesmo com uma boa resposta inicial, como é o caso dos antidepressivos modernos, o curso clínico flutua e as remissões não são estáveis. Sabemos o quanto a adesão ao tratamento vai ficando problemática ao longo da melhora clínica e sobretudo na profilaxia de novos episódios (quantos bipolares não vemos entrar em crise por interromperem a medicação de anos).
O clínico, sempre pensando no longo prazo, busca ainda assim completar bem os ciclos do tratamento (introdução, titulação de doses, manutenção, retirada), ao mesmo tempo em que orienta o paciente na identificação precoce de futuras e possíveis recorrências.
Há ainda que diagnosticar e corrigir outras condições médicas por vezes simples (p. ex. em geriatria checar aparelhos auditivos, dentaduras e óculos), nutricionais, regimes de sono, trabalho e sedentarismo, consumo não comunicado de medicamentos e drogas (p. ex. analgésicos, álcool, relaxantes musculares, vasoconstritores nasais).
Enfim, há que lidar com emoções, sentimentos, fantasias, expectativas, com a condição existencial e humana, especificidades da psiquiatria que fazem o conceito de pharmakon tão significativo quanto o moderno arsenal de substâncias terapêuticas.
Como já entendia a medicina hipocrática, “A acção curativa dependerá de um triplo “que”, que doença, que doente, que remédio” (Carvalho 2004: 58).


Do pharmakon ao vínculo
Não é difícil a passagem da “palavra do médico” grega à relação médico-paciente tal como é hoje entendida. A substância farmacológica ou cirúrgica era até 50 ou 100 anos atrás tão rudimentar que a Medicina devia muitíssimo às palavras do médico antigo, humanistas, vocacionadas, retóricas no bem do paciente, quase sagradas (numinosas, cf. Calderoni 2002) sendo ainda assim profanas (no sentido de não mais religiosas nem mágicas).
Pois hoje dispomos de pouco tempo ou ambiente para estas palavras lapidadas pelos antigos, ainda que entendidas modernamente, por exemplo, como o “estilo das relações vinculares” ou como “transferência na relação médico-paciente” (cf. Zimerman 1992: 66-68 e outros autores da psicologia médica e psicossomática de base psicanalítica).
Na prática clínica real, nos nossos consultórios, hospitais e ambulatórios de psiquiatria, há pouquíssimo pharmakon. Há que lamentar o enorme retrocesso nas relações médico-paciente: contra a tékhné iatrós ou ars medica milenar, o que são os 20 ou 30 anos dos psicotrópicos modernos, do Saúde–Bradesco, SUS, ou qualquer managed care, da fria e presunçosa psiquiatria estilo DSM, com suas escalas e polifarmácia, com seu braço psicológico neo-comportamental?
Através da medicina psicossomática (cf. Eksterman 1992), mesmo a já centenária psicanálise contemplou as dinâmicas inconscientes do médico e do paciente na relação terapêutica que constitui o pharmakon. O jovem Freud, enquanto médico das histéricas que a medicina vienense não conseguia ministrar o pharmakon convencional, vê-se obrigado a contemplar a transferência que tanto intimidou Breuer.
Além da racionalidade bem intencionada da ars rethorica do médico, há assim todo o jogo especular dos inconscientes - transferências e contra transferências - que a psicanálise revelou (cf. Viderman 1990: 239-295). Embora não discutido neste artigo, tal jogo não tem como ser erradicado ou condenado à irrelevância, por exemplo, por não se mensurar pelo metro supremo atribuído ao estatístico e meta-analítico das publicações nos journals, como faz a psiquiatria DSM hegemônica.
Todos perdem em deixar para um segundo plano a relação médico-paciente, o vínculo baseado na compreensão humana e psicológica do paciente por parte do médico. Em torno de tal vínculo, fazendo o melhor uso das transferências inevitáveis, deve idealmente configurar-se a aliança terapêutica, potencializando a eficácia farmacológica da psiquiatria atual.
Acredito que o psiquiatra clínico, desde que disponha de condições mínimas e trabalho, deve integrar o tratamento farmacológico ao pharmakon em mais de um sentido.
Trata-se por exemplo de conseguir encaminhar o paciente a uma psicoterapia que é frequentemente indicada, além de se prescrever uma série de medidas gerais individualizadas a serem adotadas pelo paciente, em prol da descronificação e da desmedicalização possível, tais como mudanças de regimes de vida, atividades físicas, outros cuidados médicos, etc..
Busca-se fazer, p. ex., o ex-ansioso(a) tomando cronicamente muito café, calmantes “tarja preta” e remédios para gastrite e passando com freqüência pelo Pronto-Socorro, tratar-se com um bom medicamento para ansiedade por um ou dois anos e ter alta médica, cuidando-se com psicoterapia, yoga, tendo mudado o padrão de consumo de substâncias, mudado a vida relacional e/ou do trabalho.
Sabemos o quanto isto é difícil na prática: hábitos arraigados, transferências negativas e dependências muito ativas, gozos lacanianos na doença, ganhos secundários, um entorno sócio-cultural (alienção, consumo...) que pode ser descrito como perverso; tudo isto nos dificulta. Ainda assim devemos tentar prescrever psicoterapia e regimes de vida harmonizados além do pharmakon.
O conceito de pharmakon pode assim ser ampliado à palavra do médico no tratamento como um todo. Dado o caráter recorrente dos quadros ansiosos e depressivos, busca-se ao longo de aproximadamente 10 a 15 consultas em 2 anos, conduzir retoricamente (cf. a epígrafe de Platão acima) uma parte significativa da amostra de pacientes a cuidar-se com psicoterapia e medidas gerais afim de necessitar o mínimo possível o tratar-se farmacológico.
Vínculo torna-se assim a condução terapêutica da transferência, a partir da compreensão dos fenômenos transferenciais iniciais na relação médico-paciente, ou em outras palavras do estilo neurótico, perverso ou psicótico, ou outras nuances que se perceba.
Mantida pelo médico sabiamente positiva e levemente idealizada (como proposto por Fiorini para o papel do psicoterapeuta, cf. Fiorini 1991: 106-114), tal transferência busca assim catalisar o vínculo terapêutico nestas 10-15 consultas/sessões de um curso de tratamento farmacológico típico para quadros ansioso-depressivos.
Eis aí algo da antiga ars medica, conduzindo com seu discurso específico e atualizado do médico - nem o discurso do mestre nem o da universidade em Lacan – a pessoa, não mais paciente, a regimes de vida mais saudáveis, ao restabelecimento ao equilíbrio devido, como queria a medicina grega.
Isto é particularmente difícil nas adicções graves, nas psicoses, junto às personalidades mais psicopáticas, porém bastante recompensador nas doenças ansiosas e depressivas, nas quais as condições transferenciais são em geral mais favoráveis ao vínculo e ao efeito pharmakon.


Referências bibliográficas

Calderoni, M. L. M. B. (2002) As origens da cisão entre medicina e palavra in Pscopatologia: vertentes, diálogos (D. Calderoni, org.). São Paulo: Via Lettera.
Carvalho, C. C. (2004) Do poder das palavras às palavras do poder, Revista Portuguesa de Psicossomática vol. 6, nº1 (55-62).
Coura, R. (2001) A Drugstore de Platão (os psicofármacos) in Psicofarmacologia e a Psicanálise, (M. C. R. Magalhães, org.). São Paulo: Escuta.
Derrida, J. (2005) A farmácia de Platão. São Paulo: Iluminuras.
Eksterman, A. (1992) Psicossomática: o diálogo entre a Psicanálise e a Medicina in Psicossomática Hoje (Julio de Mello Fº, org.). Porto Alegre: Artes Médicas.
Fiorini, H. J. (1991) Teoria e técnica de Psicoterapias. Rio de Janeiro: Francisco Alves.
Peirce, C. S. (1980) Peirce e Frege (Coleção Os Pensadores) São Paulo: Abril Cultural.
Platão (2005) Fédon. Fedro. Madrid: Alianza (na citação foram cotejadas outras traduções).
Viderman, S. (1990) A construção do espaço analítico. São Paulo: Escuta.
Zimerman, D. E. (1992) A formação psicológica do médico in Psicossomática Hoje (Julio de Mello Fº, org.), Porto Alegre: Artes Médicas.

a vida dos antidepressivos

A vida dos antidepressivos




Breno Serson







Resumo: Neste artigo busca-se contrastar o adequado emprego clínico e ético dos antidepressivos com seu uso na atualidade (seu marketing e seu uso como produto pós-moderno). A pluralidade dos discursos sobre os antidepressivos, por exemplo o dos médicos, pesquisadores e pacientes, é assim esboçada, refletindo o impacto destas substâncias sobre as subjetividades contemporâneas.

Unitermos: antidepressivos, marketing, ética, subjetividades



Summary: This paper contrasts ethical and adequate clinical use of antidepressants with their actual use within contemporary marketing-oriented scene, as a post-modern product. The plurality of discourses about antidepressant drugs is then outlined, e. g. practicioneers’, researchers’ or patients’ discourses - reflecting the impact of these substances on contemporary subjectivities.

Key words: antidepressants, marketing, ethics, subjectivities



Resumen: Se busca en este trabajo contrastar el empleo de antidepresivos (su marketing, y empleo como producto post-moderno) con su utilizacíon clínica y ética. La pluralidad de los discursos sobre los antidepresivos es esbozada – por exemplo, de médicos, pesquisadores y pacientes - reflejando el impacto de estas substancias sobre las subjetividades contemporáneas.

Unitermos: antidepresivos, marketing, ética, subjetividades.




No espírito de Orson Wells, “all is true” a respeito dos discursos sobre antidepressivos.

Pílulas do bem estar ou da felicidade; de uso excessivo, leviano ou questionável; impostos pela indústria farmacêutica a médicos e potenciais pacientes a golpes de lobismo e marketing e vendidas como drogas seguras apesar do potencial de riscos, sobretudo em mãos inexperientes.

Os antidepressivos prevalentes dos anos 90 já dão indícios midiáticos de fade out agora em 2008, quando coincidentemente caducam suas patentes (Turner 2008, Turner et alli 2008, Kirscher 2008, Laurance 2008). Novos diagnósticos e transtornos (mais bipolaridades e DDAs) e assim tratamentos (anticonvulsivantes, neurolépticos atípicos) são propostos.

Não obstante, os antidepressivos modernos são medicamentos extremamente úteis em uma vasta gama de quadros ansiosos, depressivos e de somatizações, levando a descronificações e melhoras notáveis.

Isto se observa sobretudo no contexto de tratamentos integrando psicoterapia e outras medidas gerais terapêuticas enquanto mudanças salutares de regimes de vida (como constato em mais de 15 anos de prática clínica em consultório).

Por outro lado, como drogas psicotrópicas em geral, os antidepressivos exibem riscos complexos, particularmente quando usadas em jovens; podem efetivamente ser indutores de suicídio, de viradas maníacas, de efeitos adversos e interações farmacológicas importantes. Com a banalização das prescrições fora de contextos razoáveis de diagnóstico e tratamento, o uso dos antidepressivos chega a ser contraproducente e até perigoso.


Numa visão sociológica sombria, os antidepressivos acabam sendo meios de sedação e/ou remotivação para o “deserto do real” da vida pós-moderna (cf. Bauman 1998, Zizek 2003), meios que chegariam ao limite ético da droga soma (cf. crítica do Brave New World de A. Huxley, em Schermer 2007).

Seriam os antidepressivos quase drogadicção institucionalizada, prescrita e egossintônica com a sociedade de consumo de massas? Na França, campeã de consumo, quase um adulto em dez faz uso de antidepressivos, o resto do mundo exibindo taxas um pouco mais baixas.

Os antidepressivos suscitam assim uma ampla gama de reações na sociedade que vai do “tomo antidepressivo, graças a Deus” (Moraes, 2008), até as comunidades anti-antidepressivos (por exemplo, www.prozacbacklash.com, www.antipsychiatry.org). Assim, e por tudo que será discutido abaixo, “all is true”.

Com estes panos de fundo, este artigo propõe-se a discutir criticamente breves aspectos da questão:

- quando, quanto e como os antidepressivos são usados na prática contemporânea (como mercadoria e fetiche; sociomercadologia).

- quando, quanto e como deveriam ser usados (uso correto como medicamento; clínica e ética).

Em ambos os enfoques, busca-se refletir sobre as conseqüências destes usos nas vidas reais, usos plurivalentes, no contexto das subjetividades contemporâneas.


Histórias dos antidepressivos modernos

Muitas pessoas hoje buscam ativamente o psiquiatra prescritor de fármacos, o novo médico psicofarmacologista, como acolchoador ou blindador farmacológico do sofrimento psíquico, tanto quanto temiam o psiquiatra antigo, perscrutador de inconscientes e/ou alienista juiz da loucura, maestro de internações e dopamentos daqueles infelizes tornados “estranhos no ninho”.

Esta é uma mudança que começa nos anos 1950, quando a medicação psiquiátrica se faz enfim eficiente, ainda em um tempo de discursos psiquiátricos em torno da psicopatologia fenomenológica e psicanalítica.

A partir dos anos 80, configura-se uma reviravolta ainda maior nas práticas, pressupostos e discursos da psiquiatria. A um tempo em que os antidepressivos passam a ser medicamentos muito mais seguros e assim usados em pacientes não internados e naqueles menos graves, nos discursos psiquiátricos ganha hegemonia o estilo biologicista e aquele dos manuais estatístico-diagnósticos (DSMs).

Há desde então uma particular ambição de tornar a psiquiatria um ramo clínico da neurociência e da genética aplicadas, capítulo de uma medicina “baseada em evidências” e capaz de dar feed-back casuístico às abordagens atuais nestas áreas, quantificáveis, reprodutíveis e anti-psicologizantes.

Isto se faz paralelamente ao esvaziamento do vínculo médico-paciente eu-tu (cf. M. Buber), vínculo que visava à compreensão e elaboração de sofreres humanos, mas se faz também paralelamente à inflação de discursos e práticas em torno de inventários de sintomas e de psicoterapias protocolares, em modelos cognitivo-comportamentais.


Acredito que um dos móveis destas transformações deve-se ao advento dos antidepressivos modernos: um marco é o lançamento do Prozac, em 1988.

Mais de 20 outros compostos antidepressivos surgiram desde então, quimicamente muito diversos, mas tendo bastante em comum, em eficácia e resposta clínica global, em imprevisibilidade a priori no balanços entre efeitos terapêuticos e adversos naquela pessoa, no mecanismo de ação (fundamentalmente sobre neurotransmissores) e, sobretudo, nas implicações de seu uso para a vida contemporânea.

Falamos das substâncias psicotrópicas que mais impactaram a sociedade nos anos recentes, “...conheço tantos que tomam”, novos campeões de lucros da indústria farmacêutica em suas florescentes brain divisions. Dos novos produtos que precisamos, como very smart phones, aparatos de segurança ou cirurgias estéticas.

Antidepressivos modernos são produtos farmacêuticos hoje entre os dez-mais-vendidos globais. Seu marketing não enfatiza tratar apenas sintomas (como febre, dor, insônia) ou doenças prevalentes na população (como diabetes, hipertensão arterial ou depressão clássica), mas implicitamente enfoca angústias, tristeza, desmotivações, mal-estar, quedas de produtividade e até falta de “alegria” (cf. análise da publicidade dirigida a médicos, “sertralina X, alegria da forma mais pura“ em Bolguese 2004: 118-123)

Muitas destas “indicações” heterodoxas aos padrões tradicionais da clínica médica situam-se na dificílima fronteira ética entre o medicamento para a doença e o novo produto integrante de um estilo de vida pós-moderno (espécies novas de tônico para produtividade, suplemento para stress, “mother’s litttle helper”, cf. Jagger-Richards 1966).

Sem embargo, o uso dos antidepressivos na vida contemporânea, desde o estilo do marketing envolvido até a sutileza dos efeitos nas subjetividades, vai além da indicação convencional de medicamentos.

P. Kramer (1995), “ouvindo o Prozac”, como intitulou seu livro, identificou a correção farmacológica de pautas histéricas (hipersensibilidades a rejeições), de faltas de assertividade, de excessos de compulsividades, além de aumentos de possibilidades terapêuticas para o trabalho psicoterápico em geral.

O antidepressivo seria em geral favorável ao tratamento psicoterápico? Este controverso ponto toca particularmente os psicanalistas e psicoterapeutas, afetados pelo fármaco de diversos modos, a começar pelas complexas transferências e contra-transferências suscitadas por mudanças nas angústias do viver e do repetir-se dos pacientes.

Seja como for, os efeitos dos antidepressivos modernos ultrapassam em muito a mera redução da ansiedade, via neurotransmissão GABA-érgica, obtida pelas ‘pílulas da felicidade’ dos anos 60, os ansiolíticos como Lexotan e Valium (embora em um curioso estudo, que não reencontrei a citação, populações de periferias violentas preferiam os ansiolíticos acima mencionados ao Prozac, este massivamente preferido nos bairros ricos).

Considerando-se a história da medicina, os clínicos observam hoje padrões de efeitos enérgicos e inéditos dos antidepressivos sobre graves fobias, pânicos, ansiedades tônicas e somatizadas, incapacitações obsessivo-compulsivas, quadros dolorosos crônicos, “fibromialgias”, somatizações e TPMs, além das depressões propriamente ditas.

Dadas estas múltiplas indicações e em nome da clareza sobre o modo de ação, têm sido proposta a substituição do nome “antidepressivo” por agente com ação sobre a neurotransmissão, p. ex. serotoninérgica (ISRS), ou serotonino-noradrenérgica (IRSN), agente com ação farmacológica sobre síndromes psiquiátricas “do espectro ansioso-depressivo”, bem como sobre sintomas dolorosos e sintomas integrantes de quadros psicossomáticos (vertigens, faltas de ar, dispepsias, diarréias) e outros.

A plasticidade dos efeitos subjetivos e objetiváveis dos antidepressivos, como relatada pelos pacientes, é surpreendente. Devem ser consideradas as cessações de crises de pânico, os aumentos de tolerância em situações fóbicas, as reduções de irritabilidades, a melhora de pontuações em escalas de depressão e ansiedade, mas também sutis aplainamentos e indiferenças afetivas, a mudança íntima e inequívoca para um estar-no-mundo menos ameaçador. Afinal, como um fármaco que visivelmente não “droga” e que não é abusado como droga traficada, faz ver a vida de outro modo?


Alguns pacientes mais cool e culturalmente contemporâneos encontram nos antidepressivos a droga sintônica com seus estados de alma, algo como láudano ou absinto para os românticos ou cannabis e LSD para os hippies. Uma base farmacológica cool e talvez mais dissimulada, quando comparada à dos antigos, para estar neste mundo. Até porque os antidepressivos comportam em muitos casos o uso concomitante com outras drogas psicotrópicas, proscritas, prescritas ou não.

O padrão atual de uso dos antidepressivos atinge fronteiras inusitadas como o uso normalizador pós-moderno para acolchoar afetos e paixões humanas vividas como intoleráveis (lutos, separações, renúncias) ou simplesmente desagradáveis para o sujeito contemporâneo, falando-se até em uso “cosmético” (cf. o debate filosófico nada trivial sobre o tema, p. ex., em Cerullo 2006, Healy 2000 e Kramer 2000).

Com efeito, um antidepressivo pode compensar parcialmente os abusos de drogas hedonistas (álcool, cocaína) ou estresses cotidianos e lifestyles pouco saudáveis (sedentarismo, horas de tráfego e filas, junkie-food, shoppings pervasivos, vida virtual, espelhamentos fornecidos por estilos da publicidade, contatos humanos “eu-isto” e meramente utilitários, narcisismos na linha Caras e BBB, imbecilização de tablóides e TV dominical, alienação espiritual, científica, comunitária ou religiosa, o trabalho excessivo, o vago e líquido descaso e\ou vácuo existencial versão séc. XXI.

Com ou sem intenção, o uso dos antidepressivos pode alternativamente dopar, aplainar ou tornar indiferentes as angústias contemporâneas, rapidamente lipoaspirar as gorduras do peso existencial ou mesmo turbinar uma produtividade ou positividade sem arrefecimentos.

Chega-se a propor hipernormalizar as imperfeições desmotivantes ou angustiosas das superfícies e peles psíquicas do indivíduo tido como normal, tornando-o assim cosmeticamente mais bem apessoado psiquicamente e portanto feliz (ou seria mais saudável? Empático? Mais apto e adaptado?; cf. Gentil 2007).

Isto talvez equivalha, em um homem ou mulher, ambos tidos como normais para a idade, a indicar o uso de “suplementos” tais como hormônio de crescimento (GH), hormônio masculino (andrógenos) ou hormônio tireoidiano (“TRIAC”) a fim de obter um ótimo emagrecimento e/ou um desempenho atlético e sexual premium, embalando-se uma sensação de bem estar superior (cf. o teste destes dopamentos “esportivos” em Stevens 2005).

Não por acaso, não está na moda sonhar em mudar o mundo (..que saco...), matarmo-nos como jovens werthers ou guerrilheiros guevaras ateus, drogarmo-nos como baudelaires cristão-culpados. Salvos dois ou três bares mitômanos e decaídos, não discursarmos com paixões políticas e poéticas entre cafés e cigarros existencialistas; exceto aos tolos consumindo o mais ofertado às massas, os enganados, faltam as vivências de tais paixões.

Entender o inferno e mal-estar da nossa cultura do narcisismo (cf. C. Lasch), implicarmo-nos como sujeitos em nossas escolhas e limitações - como proposto pela psicanálise ou pelas terapias existenciais - soa hoje, para a maioria jovem das raves globais e àqueles limitados de qualquer idade, como a valsa e o cursinho de noivado da virgem, em vestido branco.


Discursos e controvérsias da psiquiatria hegemônica

Que a medicina, incluindo sua especialidade de saúde mental, a psiquiatria, deva ser baseada em evidências, é quase auto-evidente. Basear-se em evidências científicas, estatísticas e dados transculturais globalmente validados é o mínimo de universalismo e validação necessária à psiquiatria dos anos 2000.

Não obstante, há muito a ser criticado nos discursos prevalentes. Posições “esquerdóides” contrárias à psiquiatria anglo-americana nos modelos DSM, exagerando críticas pertinentes, desconsideram o avanço aportado à pesquisa e à clínica por tais modelos, graças a um esforço que resultou em maior uniformidade conceitual e efetividade pragmática até mesmo na prática clínica diária (cf. Katunda & Doutel 2001).

Buscando ir além dos maniqueísmos, como é sempre razoável na crítica das idéias, há que se chegar a uma síntese dialética, usando o que tem de melhor a medicina moderna e a psiquiatria DSM – p. ex. escalas de sintomas, critérios operacionais, validações estatísticas, consensos de tratamento - paralela e simultaneamente a tudo que o antigo viés psicológico e humanista da psiquiatria pode ainda hoje proporcionar em benefício do paciente.

Superando assim “escolas” dogmáticas e uma multiplicidade de velhos estilos personalistas de diagnosticar e tratar, os consensos e guidelines são assim bem-vindos, à medida que idealmente inibem miopias de indivíduos, modas ou pressões que não sejam em benefício do paciente. Falamos em interesses pessoais, comerciais, lobísticos ou de grupos acadêmicos, em suma, de poder em geral.

Assim, consenso não significa que a clínica deva se tornar um técnica de processamento de dados, forçando as condutas da vida real a mimetizar fluxogramas compulsórios e estandardizados de poucos casos possíveis.

Tal técnica configuraria o acme orgástico dos burocratas da saúde dos managed cares do varejo, que o clínico deve rigorosamente enquadrar e colocar no seu limitado lugar ao tratar o seu paciente, a pessoa singular sofrendo.

Como efeito colateral bem-vindo, guidelines oficiais com a devida abertura para avanços diagnósticos e terapêuticos combatem a soberba do biopoder médico, pessoal, empresarial ou corporativo, à medida que os consensos se tornam agora públicos e acessíveis. Vide por exemplo o Google para checar o seu diagnóstico e tratamento atual; todavia a democratização da informação embute inevitavelmente uma multiplicação de discursos de todas as tendências, uma hiperinflação onde parece não haver centro e it´s all true.

Além das espirais da internet, diante dos discursos oficiais, it´s all true, devemos guardar o olhar histórico e crítico; o quanto o estilo DSM-IV-R e o viés das pesquisas que estabeleceram consensos não validam como “o melhor da ciência” o que seriam apenas posturas de uma psiquiatria datada e moldada por miopias, interesses, modismos e dogmatismos que, como sempre, logo caducarão.

Ler sobre o que hoje se diz “definitivo”, como p. ex. terapia cognitivo-comportamental, não será tão risível como ler sobre etiopatogenia, diagnósticos e tratamentos de 30 ou 50 anos atrás, algo como ler sobre psicastenia, sonoterapia, barbitúricos?

Guidelines e metanálises via MEDLINE têm assim seu papel, mas não são, todavia, oráculos infalíveis em cada caso individual. A clínica psiquiátrica de resultados (ou seja, de evidência de melhoras e de melhoras evidentes), será sempre antiga, ars medica, experiência dialógica, envolvimento humano, vínculo de cura proposto através do singular afeto beneficente que une o médico a seu paciente (cf. O conceito de pharmakon em Serson 2008a).

Além de informada e formatada pela melhor ciência médica, a psiquiatria deveria conservar a meu ver, mais que outras especialidades médicas, o viés de ars medica, a busca da compreensão do que é nature & nurture, da cultura e da civilização, além de qualquer biologia cerebral possível, do tudo que é prá-lá de complexo ao nos tornarmos propriamente humanos, existencial, psicológica e pathós-logicamente.

Voltando à mercadologia dos antidepressivos: os discursos prevalentes da indústria farmacêutica e da psiquiatria acadêmica, no molde norte-americano, pouco contradizem e talvez mesmo francamente estimulam as contínuas propostas de ampliação comercial do uso de antidepressivos (e também de anticonvulsivantes, neurolépticos e psicoestimulantes).

Não nos iludamos; há pouca preocupação com o real bem estar do paciente atrás do biombo das indicações “técnicas” ou “científicas” invocadas em publicidades institucionais, “nosso foco é o seu bem-estar”, justificadas por aparências hipócritas e manipuláveis de pontuações em escalas de sintomas, por pesquisas com mega-vieses de interesses, ainda que fundadas em designs e estatísticas formalmente inatacáveis e em acríticos e em onipresentes diagnósticos DSM.

Isto torna-se evidente nos medicamentos aprovados ou não segundo o Federal Drug Administration (FDA), com bases por vezes exclusivas em estudos patrocinados por seus fabricantes. Assim, contrariando a realidade da clínica, de uma classe de fármacos equivalentes na prática clínica só este ou aquele são aprovados para tal e tal indicação, em tais doses (p. ex., por que não se aprova o sulpiride, excelente e consagrada droga, para ao menos uma indicação?).

Medicamentos fitoterápicos e mesmo hormônios tornam-se “suplementos alimentares” de venda livre, apesar do seu uso comportar riscos clínicos. Medicamentos bem testados e utilizados (por exemplo o hipérico ou a valeriana na Europa) não ganham aprovação do FDA como medicamentos, ficando à margem do discurso psiquiátrico oficial.

Com a expiração das patentes e o conseqüente fim das altas lucratividades dos antidepressivos dos anos 80-90, o big pharma e seus elos acadêmicos, lobísticos, e de pesquisa/ publicações/citações, já fomenta a necessidade de tratar novas condições psiquiátricas recentemente “identificadas”, ou ampliadas (‘elarged’), tais como ”transtornos bipolares” (prescrever anticonvulsivantes estabilizadores de humor), “DDA em adultos” (prescrever psicoestimulantes).

Isto equivale, na clínica geral às hiperlipemias, osteopenias ou intolerâncias à glicose antes não valorizadas, supostos déficits eréteis que precisariam do seu neo-viagra ou quedas hormonais antes fisiológicas que precisariam ser corrigidas (propagandeia-se atualmente uma “menopausa” masculina, bem agora que se dispõe de testosterona que não precisa ser injetada).

Três hurras para nova era do disease mongering, da criação interdisciplinar, global e multicêntrica de novas condições clínicas feitas sob medida para novos e antigos medicamentos que possam gerar lucro ou reduções de custos em “gerenciamento” de saúde (cf. PloS Medicine 2006).




Uso correto – ético, como medicamento – dos antidepressivos.


Quando usados no tratamento de quadros do espectro ansioso-depressivo descrito acima, os antidepressivos - associados ou não a outros fármacos psicotrópicos - devem ser prescritos por psiquiatras ou generalistas com experiência, no contexto de tratamento integrando orientações psicopedagógicas (as medidas gerais, cf. acima) e sempre que possível, psicoterapia (como consensualmente aceito).

Tal prescrição ideal abarca um seguimento contínuo, de semanal a bimestral, por períodos de vários meses a um ou dois anos, dependendo da apresentação ansioso-depressiva de cada caso e suas variáveis.

Todavia, a maioria das receitas de antidepressivos (talvez 80%), como aconteceu com os calmantes “tarja preta” desde os anos 60, não se insere no contexto acima, mas é uma amostra grátis dada pela ginecologista por achar a paciente estressada, ou uma prescrição sem anamnese psiquiátrica ou seguimento, do último lançamento do mercado, casualmente lido em uma propaganda na revista de cardiologia. Em doses erradas, sem monitoramento, sem orientação médica devida.

É curioso, mas pouquíssimos psiquiatras prescreveriam anticoncepcionais ou anti-hipertensivos, mesmo conhecendo a farmacologia e formas comerciais de hormônios femininos ou a dos anti-hipertensivos (p. ex., prescrever Yasmin ou Lasix 40 mg, um comprimido pela manhã). Simples bom senso médico: seria necessária experiência no manejo destas situações clínicas, bem como o exame ginecológico daquela mulher ou investigação da etiopatogenia daquele homem com pressão arterial 18 por 12.

Não obstante, o médico generalista pode prescrever antidepressivos, dada a importância da relação médico-paciente na melhor evolução dos quadros ansioso-depressivos e à boa margem de segurança dos fármacos atuais.

Assim, é melhor o médico de família que conhece bem o paciente conduzir um tratamento com antidepressivos, em casos menos graves, do que o psiquiatra apressado e desinteressado do “convênio” e/ou aquele que só faz diagnósticos baseado em lista de sintomas e só prescreve seguindo o fluxograma do “guideline” traduzido do Inglês.

Já o psiquiatra ideal utiliza antidepressivos em um tratamento integrado - psicoterapêutico e psicopedagógico – e obtém melhoras vigorosas inclusive em pacientes psicossomáticos encaminhados por outros especialistas, por exemplo, em situações de dores e queixas gastrointestinais, infecções de repetição, sintomas vertiginosos e quedas de memória, fraquezas, em faltas de ar asmáticas e não asmáticas.

O psiquiatra pode ser assim o melhor médico para aquele paciente que já percorreu vários colegas e que já recebeu diagnósticos e tratamentos questionáveis, tais como “fibromialgia”, “labirintite”, envelhecimento inevitável ou “estresse”.

Inversamente, indicações não psiquiátricas do uso de antidepressivos - como certas enxaquecas em neurologia, dor lombar ou cervical crônica em fisiatria, ejaculação precoce em urologia, quadros do tipo “TPM” em ginecologia – podem prescindir do psiquiatra, embora em alguns destes casos o componente ansioso e/ou depressivo deva merecer uma abordagem específica.

Antidepressivos devem ser prescritos após cuidadosa avaliação diagnóstica multifatorial (diagnóstico psiquiátrico, clínico-geral, de personalidade, de uso de substâncias, de risco suicida, etc.).

Como não se sabe a priori que paciente responde a que tratamento, além das diretrizes pertinentes de escolha, devem ser considerados efeitos terapêuticos e colaterais em tratamentos anteriores do paciente e familiares, co-morbidades, sintomas proeminentes (p. ex. insônia, queixas dolorosas), perfil global (p. ex. sobrepeso, cardiopatia, tendência a obstipação intestinal, repertório cultural do paciente, ignorante ou culto, uso adictivo de medicação, outros medicamentos ou substâncias em uso, etc.)

Nas indicações psiquiátricas, o tratamento com antidepressivos compreende 3 fases, introdução, manutenção e retirada. Escolhido um fármaco, este deve ser iniciado em doses em geral abaixo da dose diária média, lentamente elevadas ao patamar necessário ao melhor balanço efeito terapêutico vs. risco ou efeitos colaterais. Pode ser necessário substituí-lo ou complementá-lo por outros fármacos com critério e monitoramento constante (fase de introdução).

Nesta fase de introdução de antidepressivos, dada a latência de resposta inicial dos fármacos (1-3 semanas) e da resposta plena (pode ser de meses), agentes sintomáticos, tais como calmantes “tarja preta”, soníferos ou outros podem ser necessários. Idealmente os sintomáticos devem mantidos pelo mínimo tempo possível.

Assim os antidepressivos convencionais como Prozac, Wellbutrin, Zoloft, Remeron ou Aropax, podem efetivamente ajudar pessoas, integrando medidas psicoterápicas e outras, e em doses cautelosamente elevadas ou diminuídas por meses ou anos. Devem ser também considerados estressores psicossociais e timings de cada caso; tudo isto requer monitoramento contínuo uma relação médico-paciente cuidadosamente elaborada.

Fora destes contextos, os antidepressivos podem ser prejudiciais ou pouco efetivos. Veja a publicidade médica “fluoxetina X, prescreva O bem estar ao seu paciente, dose única 20 mg desde o início”. Quem não gostaria dO bem estar, em apenas uma única receita de rápido preenchimento?



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